Pedido de cálculo para Seguro Automóvel
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Nome Completo:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Cep:
Telefone:
Fax:
Email:
Cnpj / Cpf:
RG:
Órgão Emissor:
Data da Emissão:
Desejo Receber Retorno Via:
Data Nasc.:
Sexo:
DADOS DO VEÍCULO
Fabricante:
Modelo:
Ano Fabricação:
Ano Modelo:
Placa:
Nº Chassi:
Zero Km ?
Alienação
Caso seu veículo possua muitos acessórios que não os do modelo original, escolha uma das opções:
Meu carro vale 10% acima da média de mercado
Meu carro vale 20% acima da média de mercado
Informar acessórios originais
Possui alarme ou bloqueador?

Que tipo ?
Possui dispositivo antifurto ?
      Sim      Não
Que tipo ?
Possui seguro em vigor ?
      Sim      Não
Que seguradora ?
Vencimento:

Classe de bônus em vigor:
Houve sinistro ?
      Sim      Não
Que tipo ?
Valor do Bem:
Acidentes Pessoais:
Parcelamento:
Região de Circulação:
Combustível:
Utilização:
Só lazer
Comercial
Lazer / Ida e volta ao Trabalho
Carga
Lotação
Há quantos dias saiu
da agência (0 Km):

Cobertura Desejada:

Colisão, Incêndio e Roubo
Incêndio e Roubo
Colisão e Incêndio
Casco:
COBERTURAS ADICIONAIS: R$:
Resp. Civil Danos Materiais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Corporais (Terceiros)
Resp. Civil Danos Morais (Terceiros)
Acid. Passageiros (Morte/Inv. Permenente)
Acessórios: Rádio, Toca Fitas Etc.
Equipamentos
Carrocerias
Assistência 24 Horas (Pane/Acidentes)
Outras Coberturas:
Outras Informações:
DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL
Cpf:
Data nasc.
Cep onde o veículo pernoita:
Veículo:
CNH do condutor:
Placa:
Chassi:
Seguro novo:
Novo    Renovação           Qual Cia?
Término do seguro :
Principal Condutor :

A pessoa que utiliza o veículo, no mínimo,85% do tempo da semana.
A pessoa mais jovem que utiliza o  veículo,pois nenhum dos condutores o utiliza, no mínimo, 85% do tempo da semana.

Relação do principal condutor com o segurado:

O próprio
Filho(a)
Cônjuge
Motorista Particular
Diretor/Gerente/Sócio
Funcionário/Empregado
Outros
Estado civil do próprio condutor:
Solteiro (a)
Casado (a) ou reside há pelo menos 2 anos em companheiro (a)
Separado/Divorciado(a)
Viúvo (a)
O principal condutor reside em :

Casa    
Apartamento    
Condomínio Fechado
Residem com o principal condutor, pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos?

Não
Sim e não utilizam
Sim e utilizam
Quantos quilômetros o veículo circula por mês?

Até 500 Km (até 16 km dia)
Até 1.200 Km (até 40 km dia)
Acima de de 1.200 Km
Qual a distância da residência do principal condutor até o seu local de trabalho?

Até 10 Km
Até 20 Km
Até 30 Km
Até 40 Km
Acima de 40 Km
Não trabalha ou não utiliza o veículo como meio de transporte ao trabalho
Profissão:
Possui garagem ou Estacionamento Fechado?

Na residência?   Sim Não     com portão automático Portão manual
No trabalho ?     Sim Não
No colégio/faculdade/pós graduação?    Sim Não
Não utiliza o veiculo como meio de transporte ao trabalho

O principal condutor utiliza o veículo,dois ou mais dias da semana,para prestação de serviços e/ou visitar clientes e/ou fornecedores?

Sim
Não
Possui dispositivo antifurto/anti-roubo instalado no veículo?
Não
Sim                   Qual?
Outros
DADOS CONJUGE, FILHOS E DEMAIS CONDUTORES AUTORIZADOS
Nome do Condutor 1:
Habilitado desde:
 Sexo:
Data Nasc:
Parentesco:
Cpf:
Nome do Condutor2:
Habilitado desde:
 Sexo:
Data Nasc.:
Parentesco:
Cpf:
Nome do Condutor 3:
Habilitado Desde:
 Sexo:
Data Nasc.:
Parentesco:
Cpf:
Mensagem:


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